Meldingsformulier

Onderwerp melding

Naam

Voornaam

Straat

Huisnummer en bus

Postcode en gemeente

Telefoon- of gsm-nummer

E-mailadres

Locatie

Omschrijving

Bijlage toevoegen

Bijlage 1

Slechts één bestand.
10 MB limiet.
Toegestane types: gif, jpg, jpeg, png, pdf, doc, docx, odt, xls, xlsx, ods, rar, zip.

Bijlage 2

Slechts één bestand.
10 MB limiet.
Toegestane types: gif, jpg, jpeg, png, pdf, doc, docx, odt, xls, xlsx, ods, rar, zip.

Bijlage 3

Slechts één bestand.
10 MB limiet.
Toegestane types: gif, jpg, jpeg, png, pdf, doc, docx, odt, xls, xlsx, ods, rar, zip.

Bijlage 4

Slechts één bestand.
10 MB limiet.
Toegestane types: gif, jpg, jpeg, png, pdf, doc, docx, odt, xls, xlsx, ods, rar, zip.

Bijlage 5

Slechts één bestand.
10 MB limiet.
Toegestane types: gif, jpg, jpeg, png, pdf, doc, docx, odt, xls, xlsx, ods, rar, zip.

Kan je een correct adres geven voor de plaats van de schade of het ongeval?

Nee

Straat en huisnummer

Gemeente

Omschrijf zo nauwkeurig mogelijk waar het schadegeval of ongeval plaatsvond

Datum en tijdstip van de schade of het ongeval

Datum en tijdstip van de schade of het ongeval: Wanneer?

Datum en tijdstip van de schade of het ongeval: Tijd

Beschrijving van het schadegeval of ongeval

Foto's van de schade

Slechts één bestand.
64 MB limiet.
Toegestane types: gif, jpg, png, svg.

Slechts één bestand.
64 MB limiet.
Toegestane types: txt, rtf, pdf, doc, docx, odt, ppt, pptx, odp, xls, xlsx, ods.

Zijn er getuigen van de schade of het ongeval?

Nee

Contactgegevens getuigen

Toestemming

Ja, ik geef toestemming om deze gegevens te verwerken volgens de privacyverklaring (zie hieronder).