Aanvraagformulier gemeentelijke subsidie 'autodelen'

Vul het aanvraagformulier voor een inschrijving met betrekking tot het jaar x (bv. 2020) hieronder in vóór 1 februari van het jaar x+1 (bv. 2021).

Velden met een * (sterretje) zijn verplicht in te vullen.

Naam

Voornaam

E-mailadres

Telefoonnummer

Rekeningnummer

Naam en voornaam rekeninghouder(s)

Rijksregisternummer rekeninghouder(s)

Ik vraag een premie aan voor

Particulier autodelen

Autodelen via autodeelaanbieders

Naam autodeelorganisatie

Datum registratie als actief lid

Gemaakte kosten: eenmalige instapkost

Gemaakte kosten: jaarlijks lidgeld

Kopie van de factuur waarop de instapkost of het lidgeld vermeld staat of een bevestigingsformulier van registratie

Slechts één bestand.
64 MB limiet.
Toegestane types: gif, jpg, jpeg, png, pdf, doc, docx, rar, zip.

Download de standaardverklaring, vul het document in en upload het hieronder.

Gehandtekende standaardverklaring

Slechts één bestand.
64 MB limiet.
Toegestane types: gif, jpg, jpeg, png, pdf, doc, docx, rar, zip.

Eventuele vragen of opmerkingen

Toestemming

Ja, ik geef toestemming om deze gegevens te verwerken volgens de privacyverklaring (zie hieronder).